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索 引 號: 发文日期: 2019年11月29日 發布機構:

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汉江孤山航电枢纽在建工程“4·26”一般 高处坠落事故调查报告

 

 

2019426日上午840分左右,漢江孤山航電樞紐工程右岸非溢流壩施工點(位于鄖陽區轄區五峰鄉境內)

發生一起一般高處墜落事故,一人死亡、兩人受傷,直接經濟損失194.71萬元。

事故發生後,縣委、縣政府領導高度重視,指示有關部門立即按預案規定啓動應急響應,開展應急救援,全力救治受傷人員,縣應急管理局等相關部門趕赴事故現場指導開展

應急救援和善後處置工作,協助事故責任單位安撫好死者家屬,確保社會穩定,導控網絡輿情。

依照市安委會辦公室《關于開展中國水利水電第三工程局有限公司孤山項目部“4·26”一般事故查處的通知》(十安辦函20198),经研究决定,指定由郧西县人民政府按照噸谢人民共和国安全生産法》和国务院《生产安全事箷rǜ婧偷鞑榇理条例》(國務院令第493)、《湖北省生产安全事箷rǜ婧偷鞑榇理办法》(省政府令354號)等有关法律法规的规定,开展事故调查工作,报经郧西县人民政府批准,成立了以县应急管理局局长耿忠波同志为組长,县应急管理局、郧阳区应急局、县公安局、县总工会、县住建局、县市

場監管局、縣科經局、縣水利和湖泊局、澗池鄉人民政府等單位參加的孤山航電樞紐工程項目部“4·26”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組”),开展事故调查工作。同時,邀请县人民检察蕴柹员参加事故调查,并聘请起重行业专家和履带吊(设备)生产厂家的技术人员参加事故调查工作。

事故調查組按照四不放過科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證,查明了事故發生原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,並針對事故原因及

暴露出的問題,提出了事故整改防範措施。現將調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)項目概況

漢江孤山水電站2012年申報、立項。20169月十堰市人民政府与汉江水利水电(集团)有限责任公司(以下簡稱汉江集团公司)签署《汉江孤山水利枢纽项目开发协议》,市政府同意将孤山项目的开发使用权授予汉江集团公司,由汉江集团公司独资或控股进行开发。20168月,省發改委批複同意建設孤山水電站,20171月按航電項目申請變更項目名稱,20171030日,湖北省發展和改革委員會批複(鄂發改能源函2017481)同意更名爲孤山航電樞紐工程,同時废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)。20181月,汉江孤山航電樞紐工程正式开工建设。

 漢江孤山航電樞紐位于漢江幹流夾河~丹江口樞紐回水末端河段內,上距白河梯級壩址約35公裏,下距丹江口

樞紐壩址約179公裏,壩址控制流域面積60440平方公裏。

 孤山航電樞紐的開發任務爲航運爲主,兼顧發電等綜合利用。規劃航道等級爲級,水庫正常蓄水位177.23米。水庫總庫容2.1億立方米,電站裝機容量爲18萬千瓦,多

年平均發電量5.8億千瓦/小時,通航建筑物按满足3)級航道標准設計。

 孤山航電樞紐爲等大(2)型工程,永久建築物由船閘、泄水閘、生態放水閘、水電站廠房、魚道、兩岸混凝土擋水壩等組成。主要建築物設計洪水標准爲100年一遇,相應洪峰流量爲31700立方米/,校核洪水標准爲500年一遇,

相應洪峰流量爲38100立方米/秒。大壩壩軸線長584.3米,壩頂高程188米,最大壩高57.2米。

 孤山航電樞紐主要工程量:土石方開挖381.38萬立方

米,混凝土澆築98.47萬立方米,金属结构制安1.7萬噸。

 工程建設總體進度安排:201711月一期工程截流,20187月主體工程混凝土開始澆築;2019年底廠房具備擋水條件,右區泄水閘具備過流條件;20203月首台機組

發電,年底4台機組全部並網發電;202112月工程全部完工。

樞紐工程場內交通、施工供電、砂石篩分和混凝土拌和系統、紀家梁滑坡體治理、陳子溝棄渣場防護、混凝土縱向圍堰、一期土石圍堰等已于2018年汛前完成。目前廠房、泄水閘、魚道正在進行混凝土澆築,羅行灘滑坡體削坡減載基本完成。

主要項目進度爲:廠房基坑已于20186月開挖完成;截至目前,安裝間澆築至182.05米高程,1#2#機組最高澆築至160.9米高程,3#4#機組最高澆築至158.97米高程,右岸非溢流壩段澆築至188米設計壩頂高程。

 右區泄水閘底板已全部澆築完成,閘墩混凝土澆築最高澆築至182.25米。魚道混凝土澆築于20193月到M_始。羅行灘滑坡體230.0米高程以上開挖、底部壓腳、下遊側支護及周邊截、排水溝基本完成。目前正在進行230.0米高程以下邊坡整理,上遊側支護正在進行2018年汛前陳子溝棄

渣场防护及临時排水系统施工已全部完成。

(二)事故有關單位情況

1.漢江孤山水電開發有限責任公司(建設單位,下稱孤山公司)。公司位于鄖西縣城關鎮懸鼓路265號,成立于20121228日,类型为有限责任公司(国有控股),法定代表人为付建军,注册讜r10.5億元,統一社會信用代碼爲914203220581451499,營業期限爲長期;經營範圍爲水力發電;水利水電項目投資、開發;水利水電項目建設、運行、管理。

2.中國水利水電第三工程局有限公司(施工單位,下稱水電三局)。公司位于陝西省西安市浐灞區世博大道4069號,成立于19970101日,类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),法定代表人为张育林,注册讜r10.5億元人民幣,統一社會信用代碼爲91610000220523604B,營業期限爲長期,經營範圍爲水力發電:水利水電、房屋建築、公路、市政公用、鐵路、港口與航道、機電安裝、電力等土木工程總承包、項目管理業務;地基與基礎、土石方、爆破與拆除、鋼結構、金屬結構制作及安裝、起重設備安裝、砼預制構件、建築防水、隧道隧洞、橋梁、城市軌道交通、機場場道、預應力、體育場地、堤防等土木工程專業承包;承包境外工程業務及對外派遣實施工程所需的勞務人員、境外工程所需的設備材料出口、境內國際工程招標;工程勘察、設計、咨詢;工程測繪、計量、質量檢測業務;電力大件運輸;設備租賃與服務;水工金屬結構及啓閉設備生産安裝、特種設備安裝改造維修業務(憑許可證開展業務);房地産開發(僅限棚戶區改造)、物業管理及服務(含供水、供電)、不動産租賃;承裝(承修、承試)電力設施業務(憑許可證開展業務);機電設備改造維修業務;砂石料、混凝土、生産與銷售;鋼材、電線電纜、五金電料、焊接材料、設備配件購銷;企業自有設備和廢舊物資處置(或讓售)業務依法須經批准的項目(經相關部門批准後方可開展經營活動)等。

公司拥有中华人民共和国住房和城乡建设部批准核发的在全国范围内从事建筑业企业资质证书,资质等级为水利水电工程施工总承包特级:可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务;建筑工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。证书编號:D161006662,有效期至20201225.

公司拥有陕西省住房和城乡建设厅批准核发的安全生産许可证,单位名称为中国水利水电第三工程局有限公司,公司位于陝西省西安市浐灞區世博大道4069號,法定代表人为张育林,经济类型为有限责任公司,许可范围是建筑施工,有效期20170401日至20200401日。

水電三局中標後,于20171130日發文指定第一分局遵照《水電三局工程項目管理辦法》組建水電三局孤山項目部,任命徐魯成爲項目部經理,負責組織實施工程項目的合同履約和經營管理。2018314日,水電三局任命蔣良權爲孤山項目部經理,免去徐魯成項目部經理職務。孤山項目部相關人員于20171210日進場,開展施工准備工作,20181月正式開工建設。

3. 西甯豫順起重機械租賃有限公司(履帶吊出租單位,下稱西甯豫順公司)。公司位于甘肅省西甯市城東區泰甯區東園8號楼1單元102室,成立于20070515日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为白士勋,注册讜r3萬元人民幣,統一社會信用代碼爲91630102781446725E1-1),營業期限爲20070515日至20270514日,經營範圍爲水力發電:吊車、挖掘機、塔吊、機械設備、建築設備的出租。

4. 長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)·水利部丹江口水利樞紐管理局建設監理中心(監理單位,下稱孤山樞紐工程監理聯合體)。長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)是本监理联合体的牵头单位,位于湖北省武汉市汉口解放大道1155號,公司成立于19991025日,類型爲全民所有制,法定代表人但雲貴,注冊資金600萬元整,統一社會信用代碼爲91420000714680116P,營業期限爲長期;經營範圍爲水力發電工程、公路交通工程、市政工程、工業與民用建設工程的建設監理;招標咨詢服務。水利部丹江口水利樞紐管理局建設監理中心是本監理聯合體的成員單位,位于丹江口市環形路3號,公司成立于19961127日,類型爲全民所有制,法定代表人張明鋼,注冊資金300萬元整,統一社會信用代碼爲91420381714639762N,營業期限爲長期;經營範圍爲各等級水力水電樞紐工程;33萬伏以下輸變電工程、一般工業與民用建築工程監理;建設工程咨詢服務。

監理部總監理工程師陳芙蓉,男,漢族,現年56岁,取得由长江水利委员会职称改革领导小組办公室核发的教授级高级工程师职称,持有水利工程建设总监理工程师岗位证书,证书编號:JLZ2009010002號,有效期至2021223日,资格正常;水利工程建设监理工程师资格证书,证书编號:JLG2007010001號,执业编號A0002008001096,專業爲水工建築,有效期至2021223日,資格正常,首次執業日期2008820日;参加了专门的安全生産管理知识和管理能力培训并经培训合格,证號16051001308227,有效期限2016-06-122019-06-12

副總監理工程師趙國甫,男,漢族,現年56岁,取得由水利部职称改革领导小組办公室核发的水利工程高级工程师职称,持有水利工程建设监理工程师资格证书,证书编號:JLG201201010213號,执业编號A00D2012035106,專業爲水工建築、環境保護,有效期至201864日,資格正常,首次執業日期2012626日,主要負責環保。

副總監理工程師李生亮,男,漢族,現年38岁,取得由黄石市人力资源和社会保障局核发的建筑工程工程师职称,管理號:B904201531012,批准時间为20141230日,批准文號:黄人社职审〔20156號,发证日期:2015121日;持有四川省安全生産监督管理局颁发的安全生産管理人员资格证书,证书编號:15051001401144號,有效期2015130日至2018130日,已逾期,主要负责安全生産工作。  

現場監理員遊寵,201811月取得大冶市人社局核准的水利电力工程助理工程师职称;持有中国建设教育协会颁发的监理员证件,证书编號:1801014385712,无有效期限;持有水利部职业技能鉴定指导中心颁发的坝工混凝土工三级资质证书,证书编號:1652003073300772,無有效期限。

5.長江勘測規劃設計研究有限責任公司(設計單位,下稱長江設計院)。公司位于湖北省武漢市江岸區解放大道1863號,公司成立于200841日,類型爲有限責任公司,法定代表人鈕新強,注冊資金8000萬元整,統一社會信用代碼爲914201006727695410,營業期限爲20080401日至20380331日;經營範圍爲建築工程的勘察、設計、咨詢、總承包、監理及投資等,包括:水利水電、電力、新能源及與水利有關的基礎設施、環境、建築、交通水運、市政公用、電子等行業工程的勘察、設計、咨詢、總承包、監理及投資等;以及所需的設備、材料進出口。

公司擁有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的在全國範圍內從事工程設計資質,資質等級工程設計綜合資質甲級:可承接各行業、各等級的建設工程設計業務。可從事資質證書許可範圍內相應的建設工程總承包業務以及項目管理和相關的技術與管理服務。

6.履帶吊及操作員情況。從産品購買合同書上看到,出事履帶吊是由鄭州鄭德順工程機械租賃有限公司于20180719日从浙江三一装备有限公司购买,自然人白士峰担保,规格型號SCC750E,代碼4420(合格证),产品编號CC0070BJ0769,制造單位爲浙江三一裝備有限公司,制造日期爲20180726日,整車質量94.36噸,最大幅度起重量/額定起重量75,最大幅度42,起升高度57 米,起升速度120 /。該設備由山東省特種設備檢驗研究院濰坊分院于20190401日做出的起重机械首检检验报告,报告编號WFQZD20190523,檢驗結論爲合格,下次定期檢驗日期202004月。

張新昌,男,住河南省封丘縣城關鎮封黃路661身份证號码410727196706140032SCC750E履帶吊當班操作員,持有由石家庄市质量技术监督局颁发的特种作业操作证,证件编號110727196706140032档案编號2017F21070,有效期20170627日至20210626日。

(三)事故傷亡情況及直接經濟損失情況

本次事故導致一人死亡、二人受傷。

1.死者情況:死者張新昌,男,漢族,住河南省封丘縣城關鎮封黃路661身份证號码410727196706140032,卒年52歲。

2.傷者情況:

1)楊甯海,男,現年40岁,身份证號码612401197906026019,住陝西省安康市漢濱區晏壩鄉泰山廟村6142號,联系电话13619153203。多處外傷,全身多處骨折,事故發生後被送往鄖西縣人民醫院住院治療,于2019725日出院,治療費用共計5.5萬元,現在孤山修養。

2)王光海,男,現年57岁,身份证號码420682196207146713,住湖北省襄陽市老河口市洪山嘴鎮楊家灣6組,联系电话13797712653。多處外傷,脾破裂,事故發生後被送往鄖西縣人民醫院住院治療,于2019520日出院,治療費用共計3.1萬元,現已回到老河口家中修養。

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標准》(GB6721-86)的規定,本次事故直接經濟損失194.71萬元(不含事故處罰)。

二、事故發生經過、信息報告、應急救援和善後工作情況

(一)事故經過及事故後果

水電三局孤山項目部租賃的履帶吊在右岸非溢流壩EL186高程澆築安裝間B-10仓號(郧阳区辖区)施工作业,2019426日早上7時,履带吊司机张新昌接班后,给安装间B-14吊運鋼筋,吊了6鈎鋼筋後,835分左右,履帶吊對鈎混凝土挂罐(整體尺寸3.9*2.9*1.4,淨重2.3噸),准备吊运混凝土浇筑。期间,施工人员胡帮世对挂罐进行了清理,并经水電三局孤山项目部生产部方勇检查确认清理干净。随后,1號自卸车驾驶员唐典均将3立方米混凝土(重約7.2噸)倒入挂罐中,履带吊吊起装有混凝土的挂罐,通过起钩、稳钩等操作程序,将吊车挂罐转入浇筑仓上方准备浇筑,840分左右,履帶吊在調整澆築位置的過程中,履帶吊失衡,傾覆墜落至EL163.9高程(墜落高度爲22.1米)地面。事故導致履帶吊操作員張新昌隨同設備傾覆墜落至EL163.9高程地面重伤,后送医经抢救无效死亡。事故发生時导致安装间施工人员杨宁海、王光海二人在避险時摔伤。

(二)事箷rǜ

事故發生後,水電三局孤山項目部安全總監蔔衛賢正在上遊圍堰,聽到響聲後看到履帶吊已經傾覆墜落,立即(843分)電話報告項目部經理蔣良權,隨後安排項目部安管部主任窦亞民撥打120急救電話,窦亞民于845分打通120電話。水電三局孤山項目部經理蔣良權接電後立即趕赴現場,了解情況後于850分电话向一分局局长陈小祎报告;同時,项目部副经理牛志標电话向孤山公司副经理苏新华报告发生事故,因急于现场救援工作,请苏新华副经理向郧西县、郧阳区人民政府和相关部门报告,随后,孤山公司向郧西县、郧阳区政府及有关部门进行了报告。

(三)應急救援

事故发生后,水電三局孤山项目部立即启动应急响应,第一時间开展紧急救援,救援人员撬开履带吊驾驶室,卸掉驾驶室前档护栏,将操作员张新昌从驾驶室移出并转移至下游售料点位置,等待救护车的到来。观音镇卫生院接到县120指揮中心的指令後立即趕往事故現場,920分趕到現場,對傷者進行初步處理後,于1020分將傷者送至鄖西縣中醫院,搶救無效,11時整县中医院宣告张新昌死亡。县人民医院接到县120指揮中心指令後派出兩輛救護車及救護人員先後趕至事故現場,楊甯海于10時整被送至县医院急救室,因多处骨折,紧急处置后收入骨外科住院治療;王光海于1040分被送至縣醫院急救室,因脾破裂,緊急處置後收入手術室住院治療。

(四)善後工作

事故发生后,水電三局、孤山公司高度重视,水電三局派出一分局工会副主席王玉春、孤山公司派出副总经理陈连军,共同成立由王玉春牵头的事故善后工作組,统筹协调整个善后事宜,通过善后工作組与死者家属的谈判,于428日早上7時左右与死者家属达成一致意见:水電三局孤山项目部一次性赔偿丧葬补助金、死亡补助金、抚恤金共计96.79萬元(所有賠償費用總和),隨後雙方簽訂協議,水電三局項目部劃付賠償金後,死者家屬將死者遺體拉至十堰市火葬場火化後于當日運回河南老家安葬,至此,事故善後工作完成。目前社會穩定,網絡輿情良好。

(五)有關調查情況

1.合同簽訂及其有關情況

1)施工合同。201789日,孤山公司就孤山航電樞紐工程项目漢江孤山樞紐土建及金屬結構安裝工程施工主體启动公开招標程序,2017915日开標,水電三局中標,孤山公司于20170923日向其下达中標通知书,招標编號GS/JAZ2017002-092201710月與水電三局簽訂漢江孤山樞紐土建及金屬結構安裝工程施工主體標合同书 合同编號GS/SJ2009092,合同签约標的额292315718.45元(含税標的额300635190元),工期爲1096天。合同中9.19.2明确了双方的安全生産责任,后又签订了专门的安全生産协议书,进一步的約定双方关于安全生産的权利、义务和职责。

2)監理合同。20161111日,孤山公司就漢江孤山水電站枢纽工程监理启动公开招標程序,20161130日,开標,孤山枢纽工程监理联合体中標,孤山公司于20161211日向其下达中標通知书,招標编號GS/JL2016001-06320161220日與孤山樞紐工程監理聯合體簽訂漢江孤山水電站枢纽工程建设监理合同书 合同编號GS/JL2016001-063。合同標的额16978252.00元,明确监理服务目標有4项,一是质量控制目標:工程质量达到优良,无重大质量事故;二是进度控制目標:达到工程建设合同的总工期要求;三是安全控制目標:不发生重伤事故、人身死亡事故、特大事故及有人员责任的重大事故;四是环保水保控制目標:达到工程建设合同有关要求。合同B-2-311)中明确了施工安全监督的内容,双方的安全生産责任和义务,后又签订了专门的安全生産协议书,进一步的約定双方关于安全生産的权利、义务和职责。

3)履帶吊租賃合同。201810月水電三局孤山項目部設備部通過網上公開詢價,經過與多家起重設備出租公司比對後決定與西甯豫順公司合作,201903月与西甯豫順公司签订租赁合同(合同编號SDSJ-GSSZ-2019-005),合同總金額暫定爲34.5万元人民币,租赁時间(期限2019315日至20190814日)5个月。合同中約定了双方关于安全生産的权利、义务和职责,其中8.1約定出租方必須具備建築起重機械特種行業安裝、維修資質,作業人員必須具備相應的崗位資質;出租方必須擁有具有安裝、維修資質的隊伍,確保機械設備投入使用後的過程管理等內容;8.8約定在履帶式起重機安裝、拆除過程中,安全責任由出租方承擔。因出租方未按操作規程操作造成的經濟損失及責任出租方自行承擔,給承租方造成經濟損失的應給予賠償。出租方負責工作期間租賃設備和操作司機的安全,因違章操作造成機械和人員的傷亡事故,出租方承擔責任損失10.4約定履帶式起重機安裝完畢,在取得國家有關部門出具的檢驗報告後,方可投入使用等內容。

2. 履帶吊業主、西甯豫順公司及履帶吊安裝情況

發生事故的SCC750E履帶吊,是白士峰和死者張新昌二人合夥于201807月各出資20萬元(首付款)以分期付款的方式在鄭州鄭德順工程機械租賃有限公司共同購買的,由死者張新昌兒子張城維負責經營,張新昌負責操作。201903月張城維通過網絡中介與水電三局孤山項目部設備部長嶽迎偉取得聯系,通過洽談,張城維拿到了履帶吊進入水電三局孤山項目部幹活的資格。

201931日,白士峰與西甯豫順公司簽訂履帶起重機挂靠協議書,将自己和张新昌共同拥有的履带起重机(登记號CC0070BJ0769)挂靠于西甯豫順公司名下,用西甯豫順公司的營業資質與水電三局簽訂起重機械租賃合同。

履帶吊業主將履帶吊從湖北廣水轉場至漢江孤山水電樞紐工程施工地點後,在自己公司及其本人都不具備安裝資質的情況下,未向有關部門履行告知手續就擅自安裝履帶吊,安裝後未履行自檢程序並提出書面自檢報告,也未經施工單位、監理單位和安裝單位共同參與驗收,就投入使用。

3. 漢江孤山水電開發有限責任公司

漢江孤山水電開發有限責任公司投资建设的孤山航電樞紐工程建设手续齐全,项目立项、设计通过了省发改委的同意并下达批复,施工和监理服务招投標合规,该公司依照噸谢人民共和国安全生産法》的规定,落实了安全生産主体责任,具体表现为:依法设置了专门的安全管理机构,落实了专门安全管理人员,加强安全生産管理;建立健全了安全生産责任制、安全生産规章制度和各项操作规程,与参建各方签订了安全生産责任书;保障了安全生産资金投入,造价中足额预算了安全生産费用,用以改善安全生産条件,提高安全生産水平,聘请监理公司履行安全生産日常监管工作;开展了安全生産全员培训,保证从业人员具备必要的安全生産知识,确保员工遵守安全生産规章制度和安全操作规程;建立健全了隐患排查治理制度,采取技术、管理措施等方式方法开展了隐患排查治理工作。上述内容,证明孤山公司履行了安全生産管理职责。

4.屬地監管情況

1)郧西县涧池乡。依照噸谢人民共和国安全生産法》第八条第三款的规定,乡镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责加强对本行政区域内生产经营单位安全生産状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生産监督管理职责。涧池乡人民政府与孤山航電樞紐工程各参建单位签订了《安全生産责任书》;每季度或重大节日前的安全生産例会都要求孤山航電樞紐工程各参建单位主要负责人参会,强调安全生産工作;乡政府安管人员分别于2019122日、226日、425日对事故发生场所孤山航電樞紐工程现场进行了安全生産检查;同時多次到孤山航電樞紐工程宣传安全生産法律法规并提醒做好安全防范工作。履行了安全生産属地监管职责。

2)郧阳区五峰乡。依照噸谢人民共和国安全生産法》第八条第三款的规定,乡镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责加强对本行政区域内生产经营单位安全生産状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生産监督管理职责。五峰乡人民政府与孤山航電樞紐工程各参建单位签订了《安全生産责任书》;确定了一名干部专门联系孤山航电工程项目,负责日常监管;开展了辖区内在建工程安全生産大检查、安全生産专项整治和隐患排查治理工作;对孤山航電樞紐工程定期开展安全检查,对检查出的隐患问题督促整改落实到位。履行了安全生産属地监管职责。

5.行業主管部門的履職情況

1)鄖西縣交通運輸局。孤山航電樞紐工程立项時原称漢江孤山水電站20171030日,湖北省發展和改革委員會批複(鄂發改能源函2017481)同意更名爲孤山航電樞紐工程,同時废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)。据此,孤山航電樞紐工程的行业监管部门由水利和湖泊部门变更为交通部门。

依照噸谢人民共和国安全生産法》第九条第二款的规定,县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生産工作实施监督管理。依照十堰市港航管理局2017613日的會議紀要(201712)中关于确定孤山航電樞紐工程施工水域水上安全监管的范围的划分中明确郧阳区地方海事处负责坝体中轴线以下至临時码头水域区域的安全监管的责任划分,县交通局多次到孤山航電樞紐工程宣传安全生産法律法规并提醒做好安全防范工作;每季度或重大节假日前都对本系统安全生産工作进行专题部署;局安管人员(海事局)每月对孤山航電樞紐工程现场进行了安全生産检查;和有关部门开展联合执法,对枢纽工程上游的三無船舶开展打击整治,消除了施工安全隐患。上述内容,证明县交通局履行了安全生産行业监管职责。

2)鄖西縣水利和湖泊局。20171030日,湖北省發展和改革委員會批複(鄂發改能源函2017481)同意更名爲孤山航電樞紐工程,同時废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)。因此,孤山航電樞紐在建工程不再屬于縣水利和湖泊局的行業監管範圍。

3.鄖陽區交通運輸局。依照十堰市港航管理局2017613日的會議紀要(201712)中关于确定孤山航電樞紐工程施工水域水上安全监管的范围的划分中明确郧阳区地方海事处负责坝体中轴线以下至临時码头水域区域的安全监管的责任划分,能证实郧阳区交通局在市港航局划分的监管范围内履行了安全生産行业监管职责。

4.鄖陽區水利和湖泊局。依據《湖北省發展和改革委員會批複》(鄂發改能源函2017481)同意更名爲孤山航電樞紐工程,同時废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)和十堰市人民政府《關于印發孤山水電站建設征地和移民安置實施管理辦法的通知》(十政辦發201789)的相關規定,孤山航電樞紐在建工程的安全監管不屬于鄖陽區水利和湖泊局的行業監管範圍。

三、事故原因與性質認定

(一)直接原因

西甯豫順公司外派的履带吊操作员张新昌在操作履带吊施工作业時,违反操作规程,作业设备停放地水平度不符合国家標准;停放位置與右岸非溢流壩擋牆邊緣的安全距離不夠;操作中在力矩限制器提示超載報警後,強制解除力矩限制報警裝置繼續違章冒險作業

綜上所述,張新昌違章、冒險作業是導致履帶吊失穩傾覆發生高處墜落事故的直接原因。

(二)管理原因

1.西甯豫順公司。公司管理混亂,對公司挂靠的履帶吊由轉場至水電三局孤山項目部後未按規定向質監部門履行告知手續,在不具備履帶吊安裝資質的情況下擅自安裝起重設備,未經自檢並履行驗收程序就投入使用;未落实企业安全生産主体责任,对出租的履带吊和操作人员疏于管理,没有履行安全管理职责,未建立健全安全生産责任制和安全生産规章制度,改善安全生産条件,提高安全生産水平,确保安全生産;未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核標准;安全生産教育培训制度落实不到位,未对本单位派出的特种设备操作人员开展安全生産教育和培训,使其具备从事本职工作所应当具备的安全生産知识,熟悉有关的安全生産规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,确保安全生産。

2.水電三局。租赁履带吊进行吊装作业時未在作业现场配备专门的安全管理人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;施工现场安全管理、安全检查和隐患排查工作不到位,未能及時发现和消除履带吊操作人员违章冒险作业的隐患;安全生産教育培训工作不到位,未对出租方派出的设备操作人员开展教育和培训,使其做到按章办事,严格执行安全生産操作规程,认识和掌握作业中的危险因素和生产安全事故的发生规律,加强治理和预防,保证安全生産

3.孤山枢纽工程监理联合体。在安全监管中,履行安全监管职责不到位,没有发现和督促西甯豫順公司依照《建设工程安全生産管理条例》的相关规定向当地质量监督部门履行告知手续,并聘请具备安装资质的单位安装履带吊,安装完成后未履行验收程序;安全检查职责履行不到位,未能及時排查出西宁豫顺违法擅自安装履带吊且未经验收就开展施工作业;未认真落实执行隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及時发现履带吊操作员违章冒险作业的事故隐患;监理部主管安全生産的副总监理工程师李生亮安全管理培训考核合格证书过期。

(三)事故性質

经调查认定,孤山航電樞紐工程“4·26”一般高處墜落事故是一起生産安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故責任人員的處理建議

1.免予追訴的人員

张新昌,男,汉族,身份证號码410727196706140032,河南省封丘縣城關鎮封黃路661號人西宁豫顺起重机械租赁有限公司外派履带吊操作员工,在操作履带吊施工作业時,违反操作规程,冒险作业,对事故的发生负直接责任,因其在事故中死亡,建议免予追究刑事责任。

 2.建議事故單位追究行政責任人員

1)游宠,男,汉族,身份证號码421125199602236735,孤山枢纽工程监理联合体现场监理员(事故发生時的现场监理员),安全生産工作专业知识不够,未能发现施工单位在自己监理工作区域内进行吊装作业活动時,应依法配备而未配备专门安全管理人员进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实的违法行为;未发现张新昌违章、冒险作业的行为,对事故的发生负有管理责任。建议長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

2)来江,男,汉族,身份证號码42260119620510007X,孤山枢纽工程监理联合体安全工程师,负责监理项目部安全生産工作,履行安全管理职责不到位,隐患排查治理工作不力,未发现施工单位开展吊装作业時作业现场未配备专门安全管理人员的隐患,对事故的发生负有管理责任。建议丹江口水利枢纽管理局建设监理中心依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

3)李生亮,男,汉族,身份证號码622301198106269339,孤山枢纽工程监理联合体副总监,负责监理项目部的安全生産工作,未依法履行安全管理职责,未督促监理项目部依法认真开展隐患排查治理工作;未按照《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《建设工程安全生産管理条例》等法规的要求对施工单位租赁的建筑施工设备(履带吊)履行办理验收程序并签字,也未向施工单位进行安全使用说明,对事故的发生负有领导责任。建议長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

4)陈芙蓉,男,汉族,身份证號码420102196310192030,孤山枢纽工程监理联合体监理部总监,安全生産第一责任人,履行安全生産管理职责不够,未认真执行《安全生産法》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《建设工程安全生産管理条例》的有关规定,督促下级落实安全生産职责不到位,对事故的发生负有主要领导责任。建议長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

5)窦亚民,男,汉族,身份证號码612401197208100955,水電三局孤山项目部安全环保部主任,负责项目部安全生産管理工作,未依法履行安全生産管理职责,未在项目部施工吊装作业现场安排专职安全生産管理人员,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;检查本单位安全生産工作不细致,未能及時发现生产安全事故隐患,没有发现履带吊操作员张新昌违反操作规程违章冒险作业的行为;安全生産教育培训工作不到位,未对出租方派出的设备操作人员开展教育和培训,使其做到按章办事,严格执行安全生産操作规程,致使履带吊操作员安全意识淡漠,作业中发生不遵守操作规程行为。对事故的发生负有管理责任。建议中国水利水电第三工程局有限公司依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

6)卜卫贤,男,汉族,身份证號码612401196710270955,水電三局孤山项目部安全总监,项目部安全生産工作分管领导,未认真履行安全生産管理职责,督促项目部安全环保部落实安全生産工作职责不够,没有发现项目部安全环保部未在吊装作业现场配备专职安全管理人员,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对事故的发生负有领导责任。建议中国水利水电第三工程局有限公司依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

7)蒋良权,男,汉族,身份证號码511202197709091613,水電三局孤山项目部经理,安全生産第一责任人,未认真执行《安全生産法》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《建设工程安全生産管理条例》的有关规定,督促下级落实安全生産职责不到位,对事故的发生负有主要领导责任。建议中国水利水电第三工程局有限公司依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

3.建議給予行政處罰的責任人員

白士勋,男,汉族,身份证號码41072719560811491X,西甯豫順公司法定代表人,安全生産第一责任人,未按照《安全生産法》的规定落实企业主体责任;未认真履行安全生産管理职责,建立健全安全生産责任制和安全生産规章制度,改善安全生産条件,提高安全生産水平,确保安全生産。未遵守《建设工程安全生産管理条例》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《起重机械安全监察规定》等法律法规的规定履行安全生産职责;对公司委派的员工疏于管理,未按照本单位的安全生産教育和培训计划开展教育培训,致使张新昌安全意识淡漠,不按履带吊操作规程的规定违章冒险作业,对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《安全生産法》的相关规定,由安全生産监督管理部门给予行政处罚。

(二)對事故責任單位的處理建議

1.西甯豫順公司

未认真落实企业主体责任,未按照《安全生産法》、《建设工程安全生産管理条例》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《起重机械安全监察规定》等法律法规的规定向质监部门履行告知手续,在不具备履带吊安装资质的情况下擅自安装起重设备,未经自检并履行验收程序就投入使用;没有履行安全管理职责,对出租的设备和操作人员疏于管理;安全教育培训不到位,致使员工不熟悉安全生産规章制度、安全操作规程和相关法律法规,违反操作规程冒险作业,对事故发生负有主要管理责任,建议依据《安全生産法》的有关规定,由安全生産监督管理部门依法给予行政处罚。

2.水電三局

未按照《安全生産法》的规定认真落实企业安全生産主体责任,项目部履带吊开展吊装作业時未在作业现场配备专门的安全管理人员进行现场安全管理,以确保操作规程的遵守和安全措施的落实;安全教育培训不到位,未对出租方派出的设备操作人员开展教育和培训,使其做到遵章守纪,严格执行安全生産操作规程和相关法律法规的规定,对事故发生负有管理责任。建议依据《安全生産法》的有关规定,由安全生産监督管理部门依法予以行政处罚。

3.孤山航電樞紐工程监理联合体

孤山航電樞紐工程监理联合体未按照《安全生産法》的规定落实企业安全生産主体责任,未认真履行安全管理职责,未发现施工单位进行吊装作业時未配备专门的安全管理人员从事安全管理,以确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未依照《建设工程安全生産管理条例》等有关法律法规中有关起重机械的规定,督促相关单位对安装好的履带吊开展自检并履行验收程序,自己也未参加验收;现场安全生産巡查工作不到位,未能及時发现履带吊操作人员违章冒险作业的行为,对事故的发生负有一定的管理责任。建议依据《安全生産法》的有关规定,由安全生産监督管理部门依法予以行政处罚。

五、事故防範和整改措施

(一)西甯豫順

1.认真落实企业安全生産主体责任,加强安全生産管理,加大对出租特种设备及外派设备操作人员的管理,全面落实安全生産责任制,做到縱向到底、橫向到邊的要求,不留死角。

2.定期或不定期开展对外派人员安全生産教育和培训,使其具备从事本职工作所应当具备的安全生産知识,熟悉有关的安全生産规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生産方面的权利和义务,做到遵章守纪,保证安全生産。

3.嚴格按照營業執照上規定的經營範圍開展生産經營活動,不得超範圍違法開展生産經營活動。

(二)水電三局

1. 全面落实企业安全生産主体责任,落实施工总承包单位对施工现场的安全生産工作负总责的规定,切实履行企业安全生産的职责,严格考核兑现安全生産责任制,做到安全生産人人有责、各负其责。

2.加强安全生産教育和培训,加大对租赁特种设备及被派遣的设备操作人员的教育培训和管理,使其做到遵守本公司的各项规章制度,严格按操作规程进行设备操作,确保安全生産。

3.加强安全管理,严格遵守《安全生産法》及其他法律法规关于安全生産的各项规定,特别是要加强吊装作业的现场安全管理,配备专门的安全管理人员,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

(三)孤山樞紐工程監理聯合體

1.加强安全生産教育和培训工作,尤其是加强现场监理人员的教育培训,使其熟知安全生産法律法规,提升安全生産管理知识水平,具备安全生産管理能力。

2.全面落实安全生産责任制,建立縱向到底、橫向到邊的全员安全生産责任制,以保证安全生産工作人人有责、各负其责。根据岗位的实际工作情况,确定相应的人员和其岗位职责、相应的安全生産职责实行一崗雙責

3.加强安全管理,日常监理过程中,督促施工单位严格遵守安全生産法律法规、规章制度与技术標准,依法依规加强安全生産;加强现场管理,监督施工单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员一律经安全生産知识专门培训并经考核取证,持证上岗,员工必须经培训合格后才能上岗,坚持不安全不生产。

(四)孤山公司

孤山公司要深刻吸取“4·26”一般高處墜落事故教訓,進一步加大對參建單位的監督管理,避免和杜絕此類事故的再次發生。

(五)屬地監管和行業監管部門

1.强化重点建设项目和建设工程的安全生産专项整治,要认真贯彻省、市安委会关于加强安全生産工作的有关精神,进一步加强建筑施工、重点工程、水电建设工程等行业安全管理工作。要按照全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效的總要求,采取切实有效的措施,全面深入开展安全生産大检查,认真落实安全生産隐患排查治理规定,做到橫向到邊、縱向到底的要求,不留死角,杜絕此類事故的再次發生。

2.郧阳区交通运输局要按照《安全生産法》第九条第二款 “县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生産工作实施监督管理的规定认真落实部门安全生産监管责任,切实履行安全生産管理职责,督促本部门的二级单位地方海事处依法履行对本辖区内孤山航电枢纽在建工程的安全监管责任,确保生产安全。

(六)提请市政府明确孤山航電樞紐工程行业和属地安全监管责任主体,做到安全生産监管工作责任明确、措施到位,确保孤山航電樞紐工程的建设安全有序。

 

 

        县政府孤山航電樞紐工程

        “4·26”一般高處墜落事故調查組

2019825